| 编码 |
项目名称 |
服务产出 |
价格构成 |
计价
单位 |
价格 |
计价说明 |
医保分类 |
先行自付比例 |
限定支付范围 |
| 三甲 |
三乙 |
二级及以下 |
基层 |
| 016200000400011T |
颏部轮廓整形费-自体骨移植（加收） |
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次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000400021T |
颏部轮廓整形费-复杂截骨（加收） |
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次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000410000T |
颌下腺摘除整形费 |
通过整形手术方式改善患者颌下腺处外观形态，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、摘除、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗 |
部位 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000420000T |
颊脂肪垫整形费 |
通过整形手术方式改善患者颊部体积形态，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、创面覆盖、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 |
单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000430000T |
颅颌面骨延长器植入费 |
通过整形手术方式植入颅颌面骨延长器，改善面部不对称 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、植入、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗 |
个 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000430100T |
颅颌面骨延长器植入费-颅颌面骨延长器取出（扩展） |
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个 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000440000T |
颧骨轮廓整形费 |
通过整形手术方式改善颧骨轮廓形态，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗 |
单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000440001T |
颧骨轮廓整形费-再次手术（加收） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000440100T |
颧骨轮廓整形费-颧弓轮廓整形（扩展） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000441100T |
颧骨轮廓整形费-上颌轮廓整形（扩展） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000450000T |
面突截骨整形费 |
通过整形手术方式修正患者咬合关系并改善外观形态，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗 |
部位 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
本项目中的“部位”指左侧上颌骨、右侧上颌骨、左侧下颌骨、右侧下颌骨，不同部位可分别计费 |
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| 016200000450001T |
面突截骨整形费-根尖下截骨（加收） |
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部位 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000460000T |
颅颌面畸形修复费（常规） |
通过整形手术方式整复畸形颅颌面，改善外观形态，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗 |
次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000460001T |
颅颌面畸形修复费（常规）-自体骨移植（加收） |
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次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000470000T |
颅颌面畸形修复费（复杂） |
通过整形手术方式整复复杂颅颌面畸形，改善外观形态，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗 |
次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
本项目中的“复杂”指涉及颅内、眶内侧壁等部位的颅颌面畸形 |
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| 016200000470001T |
颅颌面畸形修复费（复杂）-自体骨移植（加收） |
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次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000480000T |
颌面骨骨折修复成形费 |
通过整形手术方式改善患者颌面骨折后的异常形态，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修复、缝合、处理用物以及必要时置入内固定材料等步骤所需的人力资源和基本物资消耗 |
次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
本项目中的“颌面骨”包括：上颌骨、下颌骨、颧骨、颧弓骨、鼻骨、眶骨 |
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| 016200000480001T |
颌面骨骨折修复成形费-自体骨移植（加收） |
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次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000490000T |
颌面部内固定物取出费 |
通过整形手术方式取出颅颌面内固定物，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、取出、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗 |
套 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000500000T |
脂肪移植费 |
通过各种方式移植脂肪及其衍生物，改善患者外观形态或功能 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、脂肪处理、脂肪移植、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗 |
次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
头面颈部以2×2平方厘米为基础计价，躯干四肢以3×3平方厘米为基础计价 |
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