| 编码 |
项目名称 |
服务产出 |
价格构成 |
计价
单位 |
价格 |
计价说明 |
医保分类 |
先行自付比例 |
限定支付范围 |
| 三甲 |
三乙 |
二级及以下 |
基层 |
| 016200000150011T |
眼袋整形费-睑板楔形切除（加收） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000150021T |
眼袋整形费-外眦锚定（加收） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000160000T |
重睑整形费 |
通过整形手术方式实现重睑成形，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开或穿刺、必要时去除部分组织、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 |
单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000160001T |
重睑整形费-再次手术（加收） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000160011T |
重睑整形费-上睑提肌腱膜调整（加收） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000160021T |
重睑整形费-筋膜鞘异常（加收） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000170000T |
眦整形费 |
通过整形手术方式改善患者眦部外观，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗 |
单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
内眦外眦可分别计价 |
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| 016200000170001T |
眦整形费-再次手术（加收） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
内眦外眦可分别计价 |
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| 016200000170100T |
眦整形费-外眦眼轮匝肌离断（扩展） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000180000T |
酒窝整形费 |
通过整形手术方式形成或调整患者酒窝，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗 |
单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000190000T |
眶隔脂肪整形费 |
通过整形手术方式调整眶隔脂肪组织量及分布位置，改善上睑臃肿或凹陷，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修复、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 |
单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000190001T |
眶隔脂肪整形费-再次手术（加收） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000190100T |
眶隔脂肪整形费-眼轮匝肌下脂肪整形（扩展） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000200000T |
副耳切除费 |
通过整形手术方式去除副耳，改善局部形态，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切除、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗 |
个 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000210000T |
耳垂整形费 |
通过整形手术方式改善耳垂形态，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗 |
单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000220000T |
耳屏整形费 |
通过整形手术方式改善耳屏局部形态，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗 |
单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
本项目中的“耳廓其他部位”中的部位指：对耳屏、屏间切迹、耳甲艇、耳甲腔、耳轮成形、耳舟、耳轮脚等 |
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| 016200000220100T |
耳屏整形费-耳廓其他部位整形（扩展） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000230000T |
再造耳毛囊去除费 |
通过整形手术方式改善再造耳多毛外观，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物资消耗 |
单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000240000T |
鼻部畸形整形费（整体） |
通过整形手术方式进行鼻部整体软组织形态调整 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、调整形态、止血、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 |
次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
鼻部畸形整形指：患者在外伤、烧伤、肿瘤术后等情况下需要进行整形的情况 |
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| 016200000240001T |
鼻部畸形整形费（整体）-再次手术（加收） |
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次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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