| 编码 |
项目名称 |
服务产出 |
价格构成 |
计价
单位 |
价格 |
计价说明 |
医保分类 |
先行自付比例 |
限定支付范围 |
| 三甲 |
三乙 |
二级及以下 |
基层 |
| 016200000050000T |
除皱费 |
通过手术方式改善患者皮肤松弛，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、悬吊、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗 |
部位 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
本项目中的“部位”指额部、颞部、颊部、颈部、下颌部等 |
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| 016200000050001T |
除皱费-再次手术（加收） |
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部位 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000050011T |
除皱费-浅表肌肉腱膜折叠（加收） |
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部位 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000050021T |
除皱费-骨膜下除皱（加收） |
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部位 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000060000T |
皱纹抚平费 |
通过手术方式改善患者皱纹，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗 |
部位 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
本项目中的“部位”指：额部、颞部、颊部、颈部、下颌部等 |
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| 016200000070000T |
凹陷瘢痕填充费 |
通过各种方式填充凹陷性瘢痕，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、设计，剥离、应用自体或异体材料进行填充等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗 |
次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
面颈部以4平方厘米为基础计价；躯干四肢以16平方厘米为基础计价 |
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| 016200000080000T |
发际调整费 |
通过手术调整发际线，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、切开、止血、缝合及提升悬吊等步骤所需的人力资源及基本物质资源消耗 |
次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000090000T |
头发移植费 |
通过手术改善头发外观或遮盖头部面部瘢痕，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、切取头皮、提取毛囊、分离毛囊、缝合头皮、毛囊种植等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 |
次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
本项目中的“次”以100个毛囊单位为基础计价 |
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| 016200000100000T |
眉毛移植费 |
通过手术改善眉毛不美观或缺损，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、切取皮肤、提取毛囊、分离毛囊、缝合皮肤、毛囊种植等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 |
次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
本项目中的“次”以20个毛囊单位为基础计价 |
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| 016200000110000T |
睫毛移植费 |
通过手术改善睫毛不美观或缺损，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、切取皮肤、提取毛囊，分离毛囊、毛囊种植等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 |
单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000120000T |
体毛移植费 |
通过手术改善体毛不美观或缺损，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、提取毛囊、分离毛囊、缝合皮肤、毛囊种植等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 |
次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
1.本项目中的“体毛”指：除头发、眉毛、睫毛以外的各种体毛；2.本项目中的“次”以20个毛囊单位为基础计价 |
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| 016200000130000T |
眉上部整形费 |
通过手术方式改善患者眉上部外观，并改善上睑皮肤松弛，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、悬吊、止血、缝合等步骤所需人力资源和基本物质资源消耗 |
单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000130001T |
眉上部整形费-再次手术（加收） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000130011T |
眉上部整形费-涉及真皮或肌肉（加收） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000130100T |
眉上部整形费-眉再造（扩展） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000131100T |
眉上部整形费-隆眉（扩展） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000132100T |
眉上部整形费-眉下部整形（扩展） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000140000T |
眉心三角整形费 |
通过手术改善眉心三角区域外观形态，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、止血清洗、创面覆盖等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 |
次 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000150000T |
眼袋整形费 |
通过整形手术方式去除眼睑脂肪、皮肤、肌肉，满足患者需求 |
所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开或穿刺、必要时去除部分组织、缝合等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗 |
单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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| 016200000150001T |
眼袋整形费-再次手术（加收） |
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单侧 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
市场调节价 |
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