2015年1月25日至2月14日，浙江省卫生计生委组织临床路径管理培训团，赴美国开展为期21天的培训，现将有关情况报告如下。
一、基本情况
在美国加州大学尔湾分校（UC）重点学习美国医疗质量管理、临床路径管理、医疗服务效率、医疗人本理念等方面内容，对美国国立卫生研究院（国家癌症研究所）、美国质量认证委员会（JC）、美国临床肿瘤学会、纽约长老会医院/威尔·康奈尔医疗中心、纽约州医疗协会等单位进行了访问和考察，听取了临床路径创始人Karen Zander女士和美国国立卫生研究院资深研究员李君博士的讲座，并与纽约城市大学医学教授开展专题研讨会。本次培训内容丰富、安排紧凑、衔接顺畅，把握学习机会，加强互动交流，深入思索探讨，对美国的医疗医保体系、医疗质量安全、临床路径管理、医疗服务效率、信息互通共享等有了进一步的认识和深层次的思考。
二、对美国医疗机构临床路径实施情况的体会
在美期间，通过多部门、多层面的培训和交流，尤其是通过临床路径创始人Karen Zander女士的讲座，深入了解了美国医疗机构临床路径的理念和实施情况，经对整理培训内容并查阅有关资料，形成了关于临床路径的系统性材料。
（一）临床路径的概念
临床路径(ClinicalPathway，CP)是指以循证医学证据和指南为指导，针对按国际疾病分类标准编码(ICD编码)指向性明确的病种，在检测、治疗、康复和护理等环节，综合多学科、多专业主要临床干预措施，建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，任何医护人员都按照严格的工作顺序、有准确时间要求的照顾计划，让患者从开始住院到出院都依据此标准模式接受治疗，减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，做到持续质量改进。其核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在准确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果、最佳成本控制和最佳医疗质量。
（二）临床路径的由来
临床路径的思想起源于工业关键路径（CriticalPath），最早称之为"关键路径法"，是1957年美国杜邦公司为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术，并于20世纪70年代用于工业生产工程管理。关键路径通过识别和管理生产过程中的关键步骤，对其加以时间限制以提高生产效率、降低生产成本、提高产品质量。
20世纪80年代末，美国人均医疗费用比60年代初上涨了二十多倍，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，以法律的形式，实行了诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs-PPS)，改传统的回顾性付费为前瞻性付费，同一病种的患者在接受的医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关。医院只有在所提供的服务成本低于DRGs-PPS的定额预付款标准费用时才能盈利，否则就会亏损，在这种情况下，为了生存，各医院必须去探索低于DRGs-PPS标准费用的服务方法和模式。1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心的护士将企业界“持续品质改善”的理论应用于临床，把患者由住院到出院视为一个作业流程，并建立“治疗流程”，再经由“监控流程”对变异与治疗结果持续不断地修正，以保证医疗质量提升及医疗资源的有效利用，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。因此，新英格兰医学中心是公认的美国最早采用临床路径概念并在临床上应用的医院。临床路径由此受到了美国医学界的重视并不断发展，逐渐成为既能贯彻医院质量管理标准，又能节约资源的治疗标准化模式。通过临床路径的不断推进，全美平均住院日从8天缩短到2-3天，医疗服务效率有所提升。目前选入临床路径的病种从急性病向慢性病，从外科向内科，临床路径也从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。
值得一提的是，戴明循环理论（PDCA）为临床路径的开发实施及不断优化改进提供了理论基础。戴明循环是一个质量持续改进模型，它包括持续改进与不断学习的四个循环反复的步骤，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）。具体措施包括：分析和评价现状，以识别改进的区域；确定改进的目标；寻找可能的解决办法以实现目标；评价解决办法并做出选择；实施选定的解决办法；测量、验证、分析和评价实施的结果以确定目标已经实现；正式采纳更改；必要时，对结果进行评审，以确定进一步改进的机会。临床路径的开发、实施与完善不是一蹴而就的过程，而是在医疗服务开展过程不断地发现问题，探究问题，寻找问题背后的原因，并不断反馈实施信息，使临床路径在下一环节和下一轮的开发实施中得以优化和完善。因此，临床路径的开发和应用也是一个动态改进发展的过程。
（三）临床路径的实施
作为共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划，临床路径的实施要根据医院的具体情况，所以不同规模、不同地区的医疗单位制定路径的步骤各不相同，但根据质量管理的PDCA循环管理，开展临床路径大体上可分为以下四个阶段：
1、准备阶段。一般要构建三级结构，即医院临床路径委员会、学科临床路径指导小组和科室临床路径实施小组，确定开发的方向，选定合适的病种，一般以常见病、多发病、医疗费用高、治疗处置差异小、无效住院时间长的病种为首选。进行基础信息收集、分析和确定病种或技术。
2、制定阶段。按照路径制定原则及方法，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程（临床路径表），以图表的形式设定诊疗内容、时间、费用和阶段目标等，要求医务人员提供有时间、有序、有效的照顾，在相应时间内完成相应服务内容，达到相应的阶段目标并使费用控制在相应的标准范围内。
3、实施阶段。各科室临床路径实施小组严格按照制定的临床标准进行实施。初期应用时要对每一个患者严格把关，按路径执行和记录，采取专人监控。医院临床路径委员会或指导小组定期对路径实施过程中发生的变异进行汇总分析，查明原因，并随时进行纠正。
4、评价阶段。在临床路径实施一段时间以后，收集、汇总各项数据，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并作统计学分析，并评价各项指标是否达到预期结果。内容主要包括工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价及患者满意度评价。通过评价后查找变异原因并作变异分析，改进原有临床路径或使用改进后新的临床路径，使临床路径表不断完善，进一步提高医疗护理质量。
（四）临床路径的意义
1、加强医患沟通，改善医患关系。与传统医疗护理模式相比，临床路径可以提供一个完整的、概括性的医疗护理计划，患者及家属可以事先了解住院中的治疗计划，并对自己的疾病治疗有相应的心理准备，可以预计出院时间，推测大致住院费用，减轻因住院产生的焦虑，以积极的态度配合治疗，患者能够得到更多的疾病防治知识、更加科学的治疗和更为全面细致的护理，从而得到更加理想的治疗效果。与此同时，医院也能得到病人及病人家属的监督。在另一方面，通过标准的医疗护理流程，可缩短患者住院天数，减少医疗费用，降低医疗成本，减轻患者的经济负担，加强医患之间的有效沟通，满足患者的知情权，提高患者的满意度及对医生、护士的信任感。
2、提高业务水平，促进团队合作。首先，统一的临床路径、流程化的表格设计、计划性的医疗护理，减轻了医务人员书写工作量，节省了工作时间，更重要的是，其他班次的医护人员可维持同样的医疗和护理，保证医疗护理的连贯性和一致性，减少因疏忽所致的误差。其次，临床路径的实施过程中医生、护士以及相关人员的责任分担明确，而且医疗及护理偏离标准后易于发现，能及时进行干预，同时也易于归纳、整理各种临床资料。此外，临床路径涉及部门较多，需要医、技、后勤互相协作才能顺利进行，从侧面促进了科室间的相互合作，提高医务人员的协调性、责任感和积极性。第三，临床路径可用以训练新的医护人员，使之在短期内掌握医护规范，避免处置失当。
3、规范医疗行为，提高医疗质量。临床路径提供了一个系统的医疗及护理流程，使医疗护理程序化和标准化，不易遗漏项目，克服了传统医疗护理模式的随意性和盲目性，使医患双方目的性和时间性都比较强，从而提高医务人员的工作主动性。临床路径对医疗过程的监控，能及时发现问题、解决问题、减少医疗延误，对医务人员的医疗护理行为起到良好的监督和引导作用，能有效地防范医疗护理事故的发生，并可及时吸收医学科技新进展融于治疗计划，持续改进医疗质量，有利于服务品质的控制和改进。
4、节约医疗资源，降低医疗成本。临床路径在保证医疗护理质量的前提下，不仅能够减少不必要、不合理的治疗行为，缩短住院时间，降低住院费用，有效减少医疗浪费和降低医疗成本，还促进医院资源的有效利用，增加经营效益，并为医疗成本核算提供客观的依据。
5、提升竞争实力，加大市场份额。随着经济全球化进程的加快，及医疗服务和医疗保险制度的改革，医疗服务市场的竞争将更加激烈，谁能以低廉的资源提供优质的服务，谁就能赢得市场。临床路径作为一种标准化诊疗方法，不仅是控制医疗成本和提高服务质量的有效手段，它的实施更有利于医疗机构提高医疗服务质量，扩大市场份额，在激烈的市场竞争中得到更好的发展。
三、对美国医疗服务体系的见闻
（一）美国的医疗体系
1、关于医疗服务架构。全美共5000多家医院，由慈善或宗教团体经营的非营利医院占了美国医院主流，约62%。其次为地方政府医院和私立营利医院，它们的比重约为20%和18%。知名的美国医院如麻省总院、霍普金斯、哈佛、斯坦福、德州医疗中心等，都是私立非营利医院。随着近年来医院市场垄断程度的不断提高，医院之间兼并或吞并行为频繁，独立的医院数量逐步减少，医疗集团数量增加。
2、关于医院资金来源。一是患者支付的医疗费用，绝大部分是保险公司支付的款项；二是各种捐助和投资，全美众多的私人基金会和慈善机构每年都向医院系统捐助数以百亿计的资金，用于医学研究和帮助那些需要帮助的患者。三是研究经费和衍生收益。美国的一流医院担负着众多的科研开发、试制和临床试验工作，往往几家医院的多中心研究结果左右着FDA的政策导向和诸多公司的财务状况，所以各大药厂在临床试验和前期研发的投入惊人。另外，政府特别是NIH的基础研究投入也很大，往往由大型医院的实验室承担。在药品和各种医疗设备开发成功并投入市场后，其回报也是医院的重要收入来源之一。
3、关于患者门诊就医。美国医院门诊一般规模很小，由家庭医生实行首诊，再由家庭医生决定是否转向专科医生；若直接向医院预约，医院也会进行诊疗，但医疗收费将相当昂贵，而且保险公司会拒付费。在美国医院看病并不需要挂号，但必须事先进行电话预约，疑难病症也需通过层层转诊。据介绍，在美国医院，不危及生命的急诊平均要等待3小时以上才能得到诊疗，平诊加检查的等待时间偶尔要1个月以上，换在我大中华，如此低效率的医疗服务怎么可能发生？
4、关于医患关系。美国的医患关系相对比较融洽，虽然不乏患方诉诸公堂的例子，但极少出现暴力事件。医患双方法律意识均比较强，患者就医时往往需要签署较多的法律文书，如在请患者签署某个检查性操作的同意书前会反复确认患者是否得到操作医生的通知及详细解释，是否已经明了此项检查的过程、目的及可能出现的意外等等。
5、关于人才培养。美国的医学院在录取新生的时候要求学生已经具备学士学位，无论原专业如何，必须有数学、化学、有机化学、物理和生物学等必修课的学分。申请医学院需要高分通过入学考试(Medical College Admission Test，简称MCAT)，但成绩并不是唯一标准，个人称述，推荐信，工作经验，社区服务经历等等都被考虑，竞争激烈且录取率低。进入医学院之后，前两年学基础，后两年学临床，4年之后授医学博士学位，进入住院医生阶段，但没有行医执照。行医执照需要通过step1（自然科学基础考试）、step2（临床医学考试）、step3（医学知识、伦理、法律等考试）。住院医生阶段结束后成为primary care doctor（全科医生），可以开业做社区医生。但如果在医院里做主治医生，就得进行3年的专科医生的训练，且定期重考。由此可见，在美国想当医生确实不容易，医生的高地位、高收入也是顺理成章的。
（二）美国的医保体系
美国人习惯于把健康和医疗问题更多的看成个人的事情和责任，不喜欢外来干预；医生和医疗机构应该独立自由行为，反对过多的限制；解决医疗卫生中的问题倾向于用市场手段，不喜欢用行政手段。这些就是美国市场型医疗保险体制形成的基础。按照市场的需要，美国形成了一个世界上最复杂、远未完善的医疗保险系统，以其费用高昂、覆盖面小、保障有限、制度复杂、改革艰难而闻名。多年来，美国的医保制度不仅受到来自国内多方面的责难，以至成为每次总统竞选的“热点”问题，被世界银行、世界卫生组织（WHO）列为值得世界各国吸取教训的例子。
1、社会医疗保险。即由联邦政府和州、地方政府所举办的，主要是帮助弱势人群（老人、穷人等）的强制性的医疗保险计划。主要有以下几种：
（1）医疗照顾制度（Medicare）：包括医院保险（HI）、补充医疗保险（SMI）两部分。前者的资金来源于社会保障工资税的一部分，后者25%来自申请人的投保金，余下75%由政府一般收入解决。该制度是对67岁以上年龄人，以及67岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。受益人群约占美国人口的17%。
（2）医疗补助制度（Medicaid）：美国法律对低收入的人和家庭有提供医疗服务的规定，联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群提供各种特别医疗项目。Medicaid是最大最具代表性的一个项目，由联邦政府支付55%、州政府支付45%，共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。服务项目包括门诊、住院、家庭保健等。有的州、市还提供药品、配眼镜、助听器等十多个项目的医疗资助。全国每年约有3000万人受益。
（3）工伤补偿保险：各州普遍实行基本的社会保险计划，雇主必须为雇员向保险公司购买工伤保险。当工人因工伤事故而致残与损伤时，由保险公司支付治疗期间的工资和全部或部分医疗费用。
（4）少数民族免费医疗：享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族，约有100多万人。全国有50所专门医院为少数民族提供医疗服务。
（5）军人医疗计划：由联邦政府向所有现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目，由专门的军队医疗网络系统提供服务。
2、私营医疗保险。私营医疗保险公司在美国医疗保险中承担重要角色。美国约50%医疗费用来自私营医疗保险计划，而且政府医疗保险计划的很多操作工作是由私营医疗保险公司去执行。这些公司主要分为两类：
（1）非营利性健康保险公司。主要代表是蓝盾、蓝十字公司。它们是医生和其它民间机构发起和组织的，为投保者提供门诊和住院服务保险。蓝十字、蓝盾保险计划不以盈利为目的，在税收方面享受优惠待遇，遍布全国的蓝盾、蓝十字公司形成一个松散的网络，参保约6700万人。
（2）商业保险。为盈利而提供个人和团体的医疗保险。美国开展医疗保险的商业保险公司有一千多家，1996年有7540万人参加各种商业保险。
3、管理式医疗组织。是一种由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式，由医疗保险组织为病人指定医生和医院，病人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，医疗保险组织对医生的行医过程进行督查，医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险公司的批准，每个病人每次看病的费用设有上限，病人获得的额外服务将从有限的额度中扣除。这种医疗保险种类复杂，其中具有代表性的是健康维持组织（HMO），优先服务提供者组织（PPO）和服务点计划（POS）。经过多年的实践，管理式医疗组织由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为美国占主导地位医疗保险形式。尽管这类医疗保险组织的直接覆盖人群约5千万左右，但其它的私人保险、政府保险计划中都大量采用管理式医疗的管理方式。
美国医疗保险制度高度的多样性、分散性和复杂性，让参保者难以选择保险和难以合理使用保险政策，造成参保和享受保险的困难，保险市场的运作、管理和监控也变得十分困难和复杂，保险环节多，成本大，进而造成保险费用上升。同时，保险公司对参保对象有一定的选择性，导致保险覆盖面不足，保障程度受限。没有保险的人在获取医疗服务的便利程度、水平、时间上受到很大的限制。即使是有保险的人群，由于保险种类的不同，在享受医疗服务的质量、水平、时间、以及个人负担费用上都会有很大的差别，据介绍，美国人往往购买3-4张不同保险公司、不同病种、不同保额的医疗保险，这成为一个沉重的负担。此外，美国是世界上医疗费用最高的国家，挂号费一般是50-70美元，一个普通的风寒感冒可能就要花掉近1000美元，生小孩就要1万多块，医疗费用已经成为政府、企业、个人的沉重经济负担，一些企业、个人只好降低保障的水平，甚至放弃保险，获得医疗服务的总体水平反而很低，平均健康水平和平均医疗质量低于许多发达国家，因病致贫、因病返贫的情况相当普遍，这让培训团成员纠结的同时，也经受了一次爱国主义教育，深深感叹还是社会主义好啊。
（三）美国的医疗改革
数十年来，改革医疗体系一直是民主党与共和党歧见最深的议题之一，利益集团凭借其强大的经济实力去游说、宣传，用各种方式直接或间接地影响医疗制度方面的立法，千方百计地扩大自身的利益，对政策产生很大的影响。2010年3月23日，在美国首都华盛顿白宫，美国总统奥巴马签署医疗保险改革法案，美国民主党人努力多年的全面医改目标终于实现。
奥巴马医疗改革计划的目标主要有两个，一是扩大医疗保险覆盖面让全美大约3200万没有医保的人获保，使医保覆盖率从85%升至95%，具体举措是扩大Medicaid计划，把更多的穷人纳入医疗保障的安全网。要求大中型企业必须给职工购买医疗保险，或者给职工补助让他们自己在市场上购买医疗保险，对不愿意向雇员提供健康保险的大中型企业课税。政府对小企业为职工提供医疗保险给予补助。由政府出面提供一套医疗保险计划，实现全国保险交换。加强对保险业的监管，不允许他们因为健康因素而拒绝客户，也禁止把保费和相关的年龄以及健康状况挂钩。二是降低成本，提高效率。推广标准化的电子医疗信息系统，包括电子健康记录，并扩大比较研究，给患者提供更好的治疗，在不影响医疗服务质量的前提下减少医疗保健成本。确保医疗机构为患者提供尽可能好的医疗服务，包括预防和慢性病管理服务。改革市场结构以促进竞争。联邦为雇主提供再保险，降低灾难性疾病医疗费用。
在美国当前经济还不景气、失业率居高不下的时候，奥巴马强力推进医改，有很大的经济和政治风险。美国的新医改方案相当完善，顶层设计也很符合实际，但在推进的过程中，遭受到利益集团的狙击，保险公司大幅度提高保费，中产阶层的医疗保险支出成倍增加，也引发了较大的阻力。美国医改留给中国最大的经验教训，就是去除痼疾必须有前所未有的决心，克服各大既得利益群体和利益集团的阻力，使医疗机构真正成为社会保障体系的一部分，而不是金钱至上的过度市场化的机构。
四、启示和借鉴
美国医疗、医保体系固然存在一定弊病，但其在发展与改革过程中积累了大量经验，尤其是质量管理、临床路径管理等已经非常成熟，奥巴马的医疗体制改革几乎与我国的医疗卫生体制改革同期进行，对于我省的医改也具有一定的借鉴意义。
（一）推进临床路径管理的启示
临床路径作为规范临床诊疗行为、提高医疗质量和安全、控制不合理医疗费用增长的管理方式，通过制定具有时间计划性特征的临床诊疗流程来降低医疗成本和提高医疗服务效率，其价值已得到国内外学者的认同。在深化公立医院综合改革的背景下，以临床路径管理模式为抓手，充分发挥其在规范诊疗行为中的作用，对其在应用过程的不足之处进行持续改进，对于提升我国医疗机构的效率和质量具有重大意义。在临床路径推进过程中多面临的医疗付费方式、信息技术障碍、法律责任等问题，需要卫生行政部门和医疗机构的同心协力克服，也需要医务人员和患者积极转变观念。
1、推进医保支付方式改革。临床路径是美国转变医疗保险支付方式的产物，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs—PPS的标准时医院才能盈利，这导致了医院结构和内部运作过程发生改变，成本控制成为医院长期生存的关键，寻求最佳途径成为临床路径设计的动因。目前我省绝大多数医疗付费方式仍是按服务项目付费，医保部门也是以控制和降低医疗费用作为终极目标，没有对实施临床路径的医疗机构给予积极的鼓励政策，在这种情况下，医院缺乏实施临床路径的原动力。我们认为，必须进一步加大与医保、物价等部门的沟通，同步开展DRGs临床路径探索，促进支付方式改革，这是推进临床路径管理的决定性因素。
2、加快医院信息化建设。临床路径管理模式体现的是工作流程表格化、医嘱信息菜单化，完善的信息系统支持对提高临床路径的管理效率至关重要。许多医院在实施临床路径的过程中，存在临床路径电子病历系统尚未开发、电子病历系统与现有HIS系统不兼容的问题，尚不能对诊断、检查、治疗、费用等关键环节实施全过程监控，加大了医务人员的工作量，也增加了临床路径管理模式的推行难度。此外，目前尚无统一的临床路径管理软件标准、需求和目标，极易造成低水平的重复开发和资源浪费。要实现临床路径大范围的推广，实现治疗、护理及质量监控的全面自动化，必须以强大的电子信息系统作为支撑条件，才能实现临床路径与临床信息系统的集成和数据共享，从而优化医疗资源的配置。
3、促进临床路径法律保障。实施临床路径后，患者能充分了解到自己将要接受的治疗措施，但如果因为变异等原因导致治疗措施改变，不能按照临床路径的流程进行检查和治疗时，会引起患者及家属的不理解，容易引起医疗纠纷。此外，即使是同一疾病，不同患者的个体情况也有不同，当按照临床路径的要求导致医疗事件时，临床路径在法律层面还不能作为凭证，这一层面的矛盾容易对医务人员的积极性产生消极的影响。因此，临床路径医疗模式的推广，需要国家在政策上引导，制度上完善，法律上支持。
4、将临床路径医疗模式纳入医疗机构监管体系。美国将临床路径纳入JC评审范畴，以制度保证临床路径的推行。我省也应将临床路径医疗模式纳入医疗机构监管体系，如纳入等级医院的评估指标并提高分值，以此对医疗机构进行约束与考核，促进医疗机构医疗质量的持续改进。此外，临床路径管理作为一种持续改进的管理模式，发生变异是正常的、允许的，不应随意出径，要结合医疗实际，针对实施过程中可能发生的问题实施监控并有效分析，因地制宜开展工作。要对变异进行详细的解释和记录，对于正性变异应积极分析其合理性并在临床运用，对于负性变异应及时纠正和处理，并采取措施避免再次发生。如果很多病人都产生相似的变异，就应该考虑更改变异。若只是个别现象，进行归纳和总结，减少其再次发生的概率。医疗机构应将临床路径管理作为一种常态，以缩短平均住院日为主线，根据自身实际找出最有成本效益的治疗模式，而不应生搬硬套其他医院的临床路径。
5、强化临床路径管理的协同配合。临床路径管理是兼顾质量管理和效率管理的现代医疗管理的重要手段，与公立医院综合改革其他举措如电子病历、优质护理、医疗费用控制、绩效考核等存在着千丝万缕的联系，彼此间相互促进，相辅相成，应该以临床路径管理工作为契机，以点带面，推动公立医院综合改革工作，而临床路径管理工作本身也可在改革的过程中探索经验，不断成熟完善。在医院层面，应成立以临床科室为主，医技、护理、药学、后勤保障等多部门协调配合的小组，制定科学合理的临床路径管理模式，在路径实施的过程中关注诊疗活动的每一个细节，抓住医疗质量的每一个环节，将以往质量控制的终末管理变为环节管理，建立规范化的质量控制体系，促使医院走向精细化管理。
（二）美国医改的借鉴
1、细化改革方案，增强可操作性。奥巴马医改方案中，细化了各部门的权利责任，并对于保险公司、不同类型的企业、个人的支付保费方式、个人如何选择保险计划、个人和家庭的自费范围、贫困线的划定、惩罚措施、所得税的征收、政府补贴等各方面都制定了明确的措施，进行了较严密的测算，费用精确到美元。如在惩罚和征税上，就规定从2014年开始，不购买保险者将受到95美元或收入的1%的惩罚，以较高者为准，在2016年将上升到695美元或2.5%的收入。相比较而言，我国和我省的改革文件虽然确立了改革目标、原则、步骤和内容，但往往原则性的语言太多，具体操作措施却鲜有提及，这也导致无论地方还是各职能部门都缺乏统一化、细节化的操作。此外，关于财政投入的措施规定刚性不足，各地也存在相当大的差异。对比美国医改方案，建议今后要更加注重政策制定的精确性、具体性和可操作性，政策执行过程中更加注重统筹、协调和监督，政策目标实现上更加注重激励和惩罚。
2、加强第三方监督，降低医疗费用支出。美国为了控制医疗费用的上涨，医疗费用的报销是通过保险公司直接跟医疗机构挂钩而不需要病人拿着医院的费用账单去找保险公司索要保费。这样，商业保险公司成为监督医药费用的第三方，为了盈利会严格审查医院和医生为病人所提供的医疗服务项目是否是必要的。而我省目前的支付方式使得医院、医生、药品、检查依旧难改四位一体的经济利益共同体的局面。建议医保机构应该加快介入医患的两元关系，从和病人的结算关系转为和医疗机构的购买关系，从而促使医保机构监督医疗机构提供的医疗服务，避免多收费、多开药、多检查的现象发生。
3、实施管理式医疗，提高医疗服务效率。美国经济学家肯尼斯 阿罗早在1963年就提出通过保险公司与医生或者潜在的病人签订合同来分担风险，医生的收益将根据病人的治疗效果来支付，这样病人可能就不必关心他自己和医生的信息不对称问题。因为他是根据治疗结果来支付的，如果医生为了节约病人的金钱，而在医疗的质量上有所瑕疵，就会背上社会约束罪名的风险。上世纪80年代，美国推出预期支付制度，提出管理保健的理念，使肯尼斯阿罗提出的理想的医疗保险变成现实，并且成为目前美国占主导地位的医疗保险形式，大部分商业保险公司都采用这种模式。利用一定的组织和形式，把医疗保险的资金与医疗服务的提供方结合在一起，把基本的医疗价格、医疗的质量、医疗的途径等都纳入管理的范围，以便可以控制、减少不必要的用药和手术，从而降低保险者的医疗保险费用。管理式的医疗保险的具体实施机制中最著名的有健康维护组织、优惠提供者组织。管理式医疗保险在控制医疗费用上取得了巨大成功，这也为我省医疗保障体制改革提供了一种新型的参考模式。
（三）对医疗服务体系的思考
1、关于社会力量办医。美国医疗机构由民间非营利性、民间营利性和政府非营利性公立医疗机构构成，私立医院占绝对比重。市场化的方式能够把企业管理经验带入医疗机构，更为有效地利用资源并控制医疗成本，同时，通过与公立医院竞争，降低患者医疗费用，提供更为优质的医疗服务和医疗环境。近年来，我省也在大力破解制约社会力量办医发展的“玻璃门”、“弹簧门”现象，鼓励社会力量办医。在此过程中，建议一是积极引导社会力量举办非营利医院，支持有较强资本实力、具备一定办医经验、注重产业长远健康发展的社会力量进入医疗服务领域，走规模化、专业化、特色化、规范化发展道路，与公立医院服务相互补充、共同促进、协同发展。二是加强对社会力量办医的筛选，警惕投机类、炒作类、急功近利的一些资本进入医疗服务领域，扰乱医疗市场，影响社会办医的健康发展。三是加快建立健全社会捐赠机制，进一步发挥社会捐赠在医院融资体系中的作用，提升社会力量举办非营利医院的积极性。
2、关于医院集团化发展。美国早在20世纪60年代就以兼并、收购或联合的方式，构建了若干医疗联合体，这是在保险机构各类健康管理计划和竞争压力下产生的市场行为。实践证明，以医疗集团化形式提供医疗服务供给是最有效率的医疗服务体系，美国新医改中也提出了对服务提供系统(Delivery-System)进行改革，其中一个重要的组成部分就是构建“医疗责任组织”模式(ACO)。医疗责任组织将患者整个延续性治疗过程中的医疗服务提供机构结成联盟，使其动机和责任能够实现共享和互担，可以提高纵向资源整合以及资源的使用效率，控制成本、提高患者健康水平。我省在公立医院综合改革过程中，积极推进城市优质医疗资源下沉，开展分级诊疗试点，下一步还将探索组建医联体和区域医疗集团。在此过程中，建议一是推动联合体内各级医疗机构落实各自的功能定位，推进联合体内的双向转诊，逐步形成小病在社区、大病到医院的分级诊疗格局；二是下决心、花力气消除医院行政隶属、财政体制等障碍，支持鼓励其横向优化整合和纵向延伸辐射；三是出台医保配套政策，理顺患者在医疗联合体内选择医疗机构就医与医疗费用报销等问题；四是在医疗联合体内部建立统一的信息管理平台，实现信息交流和资源共享；五是根据联合体“松散式”、“紧密型”和“一体化”的不同发展阶段，探索构建科学合理的法人治理结构。
