经我院和市卫生局的推荐，我有幸成为前往英国伦敦培训学习的18名全科医师之一。此次培训由英国皇家全科医师学会邀请，浙江省卫生厅统一选派，培训学习团由浙江省卫生厅基层处余仁桥副调研员为团长，浙江省卫生厅国合处陈正方副处长为翻译，感谢2位领导及17位学员对我生活、学习中的照顾；感谢医院给我这么好的学习机会。培训时间为2014年11月15至12月5日。

三周的学习生活虽然短暂，却让我不仅仅见识了英国全科医师及其团队如何为居民服务，还体会到一种新的服务理念和新型的教学技巧，让我认识到良好的沟通交流，和谐的服务氛围，信任的医患关系是多么的重要，让我对全科医学有了新的认识。

英国的国民健康服务体系(NHS)是英国社会福利制度中最重要的部分之一，是卫生部下属的一个机构。NHS的服务原则是：不论个人收入如何，只根据个人的不同需要，为人们提供全面的、免费的医疗服务。而全科医疗（全科医学诊所）是基础医疗服务体系中最重要的组成部分，在NHS体系中发挥了极其重要的作用。大城市除了几所综合性医院外,几乎每个区都有自己的全科医疗（全科医学诊所）。

在英国，全科医学是最大的医学专业，目前拥有六万多名全科医师，占该国医师总数的42%。英国有着非常完善的全科医师（GP）培养和考核制度，使得该国能够以医疗卫生总支出中9%的投入，优质、高效、和谐地完成全国90%的门诊量，不但为全社会节约了大量的医疗资源，而且全科医师的社会地位与经济收入令人羡慕，以全科医师为主的医疗服务模式使得老百姓就医质量非但没有下降，反而上升，而且非常公平、方便，真正实现了政府、医生、病人三赢的目的。

在我国，目前的全科医师现状并不乐观，主要存在老百姓对全科医师缺乏信任感，哪怕是最普通的疾病也不愿找全科医师看病，往往舍近求远直接到综合性大医院就诊，导致大医院人满为患，就医质量下降，而且造成医疗资源的不必要浪费。因此，在我国急需打造一支优秀的全科医师队伍，成为医院的守门员和严重疾病患者的引路人，真正实现小病在社区，大病到医院，康复回社区的理想就医状态。

英国的全科诊所主要有manager（诊所管理者）、partner（合伙人，有时候也是诊所的GP）、GP（全科医生）、practice nurse（护士）、district nurse（地区护士）、baby clinic（婴儿门诊）、midwife（妇产科）、reception（接待处）、Health Care Assistants等组成。在诊所中每一个GP的诊疗用具都十分齐全，包括体格检查的用品（身高体重仪、皮尺、血压计、叩诊锤、眼底镜、耳镜等），还有一些一般实验室检查的简易仪器（包括血糖仪、门诊尿常规测试工具、华法林浓度检测仪等）。

3周的学习，让我对于“全科医生”、“护士”等概念有了新的理解。

在英国看病，患者需要提前预约才可以看病。在英国，他们很好的采取了一人一诊室。每个患者看病时间一般是10—15分钟。每个患者就诊， GP都会亲自将患者接入诊室，GP运用问诊技巧，完成他们诊疗，当诊疗结束，GP都会亲自起身送患者到门口，写好电子病历后到候诊大厅叫下一个患者进来。让我感受深刻的是，他们非常注重隐私保护。

英国诊所不进行静脉输液。护士（practice nurse和nurse practitioner）的职责主要是辅助妇幼保健进行一些孕妇和婴幼儿的常规体检和疫苗接种，和一些患者的血液检查（例如，华法林浓度监测）并给予健康指导，还有一大部分就是换药。经过处方权培训的nurse有处方权。地区护士（district nurse）在英国全科医师团队中扮演非常重要的角色。他们承担了部分GP（全科医师）及诊所实践护士的工作，每天大部分时间进行家访，主要负责患者身心两方面护理，安排督促服药，替患者到全科医师处续开药，进行临终关怀，开展慢性病随访以及健康教育等。

在英国，要想成为一名全科医师必须经过至少十年的培养，其中包括五年的本科教育，二年的基础教育和三年的诊所实习。在此过程中通过一系列考试，然后成为英国皇家全科医师协会会员后才可执业。在取得会员资格的过程中，带教老师的同意签字是决定学员是否合格的重要依据。

全科医师收入高，能够得到社会尊重，吸引了英国最有能力、最乐意帮助患者的年轻人加入这个优秀的团队。英国的患者就诊过程有明确的规定，严格的转诊制度要求病人必须先由全科医师看过，作好记录方可逐级转诊（重症急诊除外）。

在全科医师的培养与资格授予中，皇家全科医师协会起着不可取代的作用，其制定的严格的培养与资格认定体系使得全科医师这个专业成为非常吸引人的专业，也成为老百姓最认可的医学专业。

1.英国全科医师的持续职业教育

目前英国对全科医师的继续教育没有强制性要求。英国的全科医生通过从本地会议、阅读报刊和因特网以及建立在工作基础上的群体学习等方面来更新知识。近十年来，建立在工作基础上的群体学习很广泛，该学习以个人工作经验为基础，通过案例分析、重要事件分析、转诊分析和其他方法，把学习和实践相结合，发展临床思维能力。

2.英国全科医师的考核和重新再认证

英国的所有全科医生必须注册全科医学委员会。注册5年更换1次,也就是重新认证。因全科医师要接受每5年资格认证，他们会在5年内完成需要掌握的内容，至少有50小时继续教育，每年有具体学习计划，学习自己需要提高知识和技能，包括个人发展计划。考核由全科医师自己提出申请，内容包括病人安全、职业安全，合理评价医师价值等内容。由个人上交相关内容，考官会对考核内容作详细阅读后再进行考核，采取面对面提问形式，根据考核结果，考官会与考生一起商讨下一阶段建设性意见，引导考生怎样做得更好，最后写一份考核总结报告，考生确认签名后完成考核。

在三个星期的学习中，英国全科医师培养中“以学员为中心”的理念给我留下深深的印象。老师非常尊重学生，当发现学员不够活跃时，及时采取不同的破冰活动改善学习气氛。协会要求带教老师每次上课一定要有明确的目的和预期目标，并根据学生的学习类型个性化设计教学方案。带教过程中采用开放性、鼓励性、引导性、启发性语言，通过与学员讨论，提高学员的学习能力和工作能力，是一种帮助而不只是知识的给予。

带教的重点是沟通技巧、团队意识、医生素养、学习能力，强调教会学习方法而不只是知识，要让学生学会应用，并在此基础上具备创新能力。他们还根据马斯洛需求理论，按照不同学员的需求层次，评估并采用不同的教学方法与激励措施，尤其是在物质文明相当发达的英国，让学员满足被认可、自我实现等精神需求，使得学员自己有兴趣学习，并立志成为优秀的全科医师。

在带教中，英国一般采用小组讨论形式，这种带教方式有利于鼓励学员参与其中，有利于学员在思考讨论中找到解决方法而自我激励，有利于一些全新想法的产生，有利于促进学员深入学习。当然，在小组讨论中，带教老师起着关键作用，要求学员之间平等、互教、不人身攻击，确保讨论过程不离题。ROLE-PLAY的应用是英国全科医师带教的又一亮点，带教过程中，先由老师选定一个主题，老师、学生、旁观者，三人一组，轮换扮演，相互点评，通过扮演不同角色，快速提高学生在服务态度、尊重病人、平等对待他人方面的综合素养，同时快速提升学员的专业技能，这种方式还可以很好启发学员思考问题，培养学员的临床思维能力，提高学员的自学能力。

病例为基础的讨论学习，是学员获得知识、经验与能力的一条主要途径。另外，在学习过程中，作为带教老师应根据成人学习力的特点，将教育内容应分解、分节、分点学习，反复强化训练，以达到预期目标。而随机病例讨论（Hot case）既有利于尽快帮助学员解决问题，又不至于占用过多时间。这种讨论，往往由老师或学员将近期的有意义的病例进行即兴讨论，老师帮助学生寻找解决问题的方法，并且以该病例讨论为载体，提高人文及专业素质。老师一般采用一分钟教育五步法，即了解事实、原因分析、一般处理原则、表扬学员、今后该怎么做等五个步骤。

为了让学员发现自己在工作中存在的实际问题，他们将学员的接诊过程进行录像用于带教，与老师一起观看录像讨论，并启发学员发现问题，提出改进计划。学员在学习过程中，每天要有日记，记录当天的重点病例、所学到的知识以及体会，老师看后会进行评价反馈。非常值得一提的是，他们强调在临床带教中，怎样把正能量的隐性大纲内容，如：以病人为中心、耐心倾听、奉献精神等传授给学生。

总之，在整个带教过程中，老师时时以学员为中心带教，学员能够主动参与，学员解决问题的能力快速提升。

GP问诊，病人进门时，医生会站起身迎接，互相握手、拥抱甚至亲吻。问诊时，医生基本上始终与病人面对面交流，谈天说地，了解患者整个状况，包括家庭信息、心理情绪等，以有助于长期的健康管理。至于查询病史、做记录等，都在问诊前后借助信息化系统完成。相形之下，开药反而显得并不“重要”，有时甚至就拿一份健康宣教的小册子代替。在整个问诊过程中，让我认识到良好的沟通交流、和谐的服务氛围、信任的医患关系是多么的重要。成功的问诊模式是以病人为中心的，而不是以医生为中心，同时医生在问诊的过程中应该始终关注病人的想法、担忧和期望。

医生与患者的沟通中，语言沟通只占信息传递的20%，而交流中80%的信息来自非语言沟通。所谓非语言沟通，包括医生的起立、握手、坐姿、点头或者“嗯”的声音，这些都将向患者传递出医生对待病人的态度，非语言沟通的适当使用将有助于临床问诊的成功实施。老师还归纳了语言沟通的技巧，如先进行开放式提问赢得病人的专注，然后进行封闭式提问获得病情的准确定位，并适时采用导引、总结和共情的技术将问诊成功完成。

培训中，我们也参与了情景模拟，在尝试与探索中逐渐体会临床沟通与问诊的学问。我们18人被分成6组，每组由3人组成，大家轮流扮演医生、患者和旁观者的角色，进行模拟和演练，3位专家适时进行分析和指导，并组织开展反思和总结，从而使我们充分掌握临床沟通与问诊的技能。

此外，我们参观了2家诊所、2家医院，更进一步了解了全科医学工作运行模式；了解了全科医师与专科医师的紧密合作关系；了解了全科医师在急诊中的作用。医院与全科联合体签订合约后由联合体派优秀全科医师在急诊上班，负责急诊非急危重症病人的就诊，减少了急诊工作压力。他们紧密合作，这种运作模式值得我们借鉴。

临床技能和交流技巧教学是在英国全科医师(GP)培养中的惯例，给我们留下了极为深刻的影响。医学生从入大学开始就设有患者接触课程(PCC)，第一时间让其了解临床实践中的医患关系。通过交流沟通，学会聆听、获取相关信息，并增进医疗道德观和服务意识。随着基础知识的深化和提高以及临床技能训练的强化，并配合标准化患者教学、问题导向学习(BPL)及定期参观实际临床工作，提升了学生的临床思维和解决实际问题的能力。

近年来，在我国全科医师规范化培训中已加强临床基本知识、基本理论、基本技能教学，但涉及临床技能、沟通交流等实际能力的培训力度尚须完善和改进。在短暂的英国培训中，通过多个环节的学习及实践，我深深体会到多样化的教学手段(包括沟通技能、就诊技巧理论授课、观看录像、角色扮演等)不仅形式新颖、生动有趣，而且易调动学生自主学习的积极性、教学收效良好，对提高和强化GP的基本素质具有十分重要的意义和作用，值得我们进一步借鉴和学习。

在参观伦敦全科诊所及其他初级卫生保健机构中，我们注意到在以GP为主体的初级卫生服务团队中，成员个个热爱本职工作、兢兢业业、一丝不苟、态度和蔼可亲，从出诊室迎接患者到完毕感谢患者的配合，无不表现出“待患者如亲人”、“以人为中心”的服务宗旨。我们应该把这种精神带到我们的工作中，营造良好医患和谐环境。

英国NHS不仅保障了全民的医疗服务，更重要的是突出了防病保健康的公益性。在各初级卫生保健机构中，处处可见大量有关疾病预防、合理饮食、戒烟、运动减肥以及常见病症(如咳嗽、腹痛、呕吐等)自我处理的宣传册和小传单，以提高民众的健康知识和自身保健的能力，便于患者选择何时何地接受诊疗服务。同时，信息化、网络化的宣传也将这种公益性更全面、有效地播送到全国各地。

英国的NHS的运营是成功的，然而是不可复制的。显然，可以借鉴许多成功的经验，助推我国的基本医疗制度的改革。

我国医药卫生改革的目标、方向已明确，为老百姓提供有效、安全、方便、价廉的医疗服务；推行分级诊疗制度，做到小病在社区、大病在医院。但是，我国医疗服务现状的不理想，是长期以来实行“市场主导”的医疗服务模式运营和国家财政投入不足有关系，存在问题之多、涉及面之广、程度之深。俗话说，冰冻三尺非一日之寒，想融化它，不可能一蹴而就，不可操之过急。

新一轮的医药卫生体制改革，在基本医疗服务和公共卫生方面加大投入，基层医疗机构的设备和办公条件大为改善，但老百姓就医还是涌向大医院，主要在于基层医疗机构吃“大锅饭”，基层医务人员工资不高，无法调动大家积极性。经济是做好基本医疗服务的重要基础、是重要保障。所以，国家需要成立专业机构对医疗需求进行研究分析，及所需资金投入。需要多少，则投入多少。当然，如何使用好经费更为重要。英国专业机构做出医疗服务的需求报告，政府同意，既提供所需的经费，向社区诊所购买服务。相关专业机构对服务过程、结果实施监管，确保质量和安全。也就是说，我国政府提供给社区医疗服务中心的资金，必须要明确用途和达到的目标，要对经费使用监管、然后完善相应的保障措施。

目前全科医师的功能定位不明确，服务能力比较低，病人对医师信任度不够。所以，有待对全科医师进行和职责相匹配的技能和服务能力培训，以满足老百姓的实际需要。目前对医师的培养采用医学院五年+规范化培训三年，其中三年的规范化培训轮转中，全科门诊、全科病房的轮转均未列入其中。而全科医师师资队伍并非全科医师，对全科医师的工作需求也不了解，也就难以使得全科医师的培训达到满意效果。因此，组建一支优秀全科医师师资队伍非常重要。只有这样才可培养一批合格的全科医师。