1．医疗环境：迈阿密荣军医院在米勒医院的最北端，主体有3栋大楼，连在一起，每个大楼的细节问题值得反思，整个大楼有4处安装有电梯，主要通道干上安装了12座电梯，电梯内安装的，我所在的8楼有ABCDEF区，整栋楼是住院和门诊混合，东面的一角连着急诊区域，B区是呼吸科门诊和气管镜室、肺功能室，以及其他的呼吸治疗室，整个建筑是在2006年建筑的，但是以我现在的眼光看，比起国内新建的大楼有过之无不及，所用的材质都经久耐用，并且容易清洗，整个大楼呈现干净整洁的面貌，就诊的人群以及医生都是静静地过往，毫无国内大医院的就诊嘈杂的噪音。在医院的主楼里还设有花店、礼品店、咖啡店、餐厅、超市，商品精致齐全，可以最大程度的方便就诊者和探访者。医院设置了多处候诊区、家属休息区、会客区，都设有舒适的沙发、茶几、鲜花、直饮水、免费提供的各种宣传手册，印刷精美、内容丰富，包括医院的情况、最新的医疗技术、疾病常识等等，闭路电视里播放着介绍医院历史、成就，科室文化、特色，明星员工的节目。Jackson医院建筑类似荣军医院，但年限更长一些，大约有20年左右的时间了，从里面的装修可见一斑，但是即使是早年装修的，以目前眼光来看，仍属于先进，各项设施设置合理，基本上类似荣军医院，每座大楼的外面环境非常好，路面宽阔，绿化多，到处可见绿茵茵的草坪和大树。由于迈阿密城市靠近南美洲，另外曾经是西班牙的殖民地，又是世界的旅游城市，也是富人们定居的地方，来自世界各地的移民较美国其他城市多，移民们有着不同的文化背景、宗教信仰，也决定了这里的护理特点是在提供优质护理的同时，要高度尊重患者的权利、宗教信仰、生活习惯及个性，注重患者的心理护理，使之精神、心理、身体三者合一，强调尊重患者的隐私权、个人生活空间。医生、护士在为患者做身体检查或者任何可能暴露患者的操作时，都会把窗帘和病房内的隔帘拉好，完成检查、护理后都不忘拉开窗帘，让阳光再次照进病房。医院允许患者用自己喜爱的物品装饰病房环境，物品放置以患者方便为原则，如全家的合影照片、亲朋赠送的节日贺卡等都可以贴在患者房间的墙上，我还赞扬他们的病房做的很好，但据护士说在长期住在护理院的老人们的房间里可以看到电视、衣柜、书架、卡通玩具、植物等老人们的私人物品，病房布置得像家一样温馨。

米勒医院内有一栋楼是儿童医院，刚走到大楼前，你会发现大楼外观色彩鲜艳，差点以为是走到游乐场，周围绿树丛生，环境古朴幽雅，医院内部宽敞明亮，随处可见生机盎然的绿色植物盆栽。走入后见到医院墙上挂满了五颜六色的卡通画。医院里随处可见各种玩具，孩子可以随便玩。即将要手术的小朋友直到进入手术室，接受麻醉前，都可以一直抱着自己心爱的玩具。除了这些环境让孩子们放松以外，另外这些人性化的细节，美国医生对孩子那种恰到好处的关爱，也是值得中国同行学习。

值得一提的是，医院里看不到类似“以患者为中心”标语，但经常可以看到明星工作人员的巨幅照片，其中有医生、护士、保洁员等各个岗位的工作人员，在这些巨幅照片上是一张张真诚自豪、热情洋溢的笑脸，很有感染力。听说这些明星员工是由患者的提名表扬产生的，获提名的员工除了将得到一定数额的奖金外，还获得医院授予的一些名誉。这点我觉得和我们医院类似。

2．病房设施特点：美国医疗服务的标准是基本固定的，有保障的，不会出现加床等情况。每家医院的病房大部分都是单人间，大约有20平方米，有卫生间，电视，沙发，沙发一般用于陪床的人睡觉，卫生条件较好，但我在公立医院也看到，部分患者也需要2-3人一间。条件几乎和单人间是一样的，用无纺布的窗帘隔着。

所有病房的查房全部使用移动设备查房，当然我们医院也算是国内先进的了，部分病房已使用移动设备查房，和他们的相比，他们的移动查房，电脑室可以连接外网，还可以调阅患者的大部分资料，包括外院的资料，这和美国的信息化建设先进有关，美国尽力推广全国的医疗信息联网，弗罗里达州的退伍军人医院信息系统是最为完善的，这和美国近几年推行退伍军人医院的医疗改革有关。但从我们医院的角度看，我觉得我们医院的信息化系统基本和美国退伍军人类似，一样的pacs系统，可以在医院内任意调阅影像，他们的一个好处就是即使好几年前的资料，仍然可以调阅，另外由于软件的不同，他们可以任意在屏幕上多个比较，就类似放射科的屏幕系统，他们全医院都是安装这种系统和大屏幕的电脑。美国医疗主要是PDA（一种掌上电脑），袖珍笔记本进行医嘱、病历书写操作。他们基本上用智能手机－一边讲课，一边用手机回复了邮件对某个手术病人术后治疗提供自己的意见（医院系统内部）。我们医院争取用手机上OA系统也是出于这样的想法吧。看了美国的信息系统，除了全美国一直在推广的信息化联盟，感觉我们医院的信息化系统真是不输于美国的大型医疗机构。

    自动化施药系统：当医生在电子病历系统为病人开药方后，药剂师就会核对资料并将之转发给电子药物存储柜和护士的个人数码处理器（PDA）。到了病人服药时间，护士会利用指纹或个人密码打开药物存储柜，将病人信息输入后，所装药物的抽屉自动打开。当护士把药拿到病人面前时，必须利用个人数码助理器扫描病人腕带上和药物包装上的条码，再度确认是否正确把药物交给所需的病人。如果任何环节有误，个人数码助理器会显示信息警示护士，杜绝护士人为施药错误，从而保障了病人的服药安全；电脑医嘱系统可提示护士给药，包括患者的姓名、床号、药名、剂量，浓度、给药方法、药物的理想输入速度、给药时间、患者的过敏史、用药时需注意的事项。如果药物有误，电脑提示出现错误，可以有效的防治护理差错的发生。

3．美国的医疗耗材惊人：为了保证医疗、护理活动中患者的安全，减少并发症，缩短住院时间，节省医生、护士的操作时间与体力消耗，医院不惜重金引进各种先进的医疗、护理设施，使的病房到处充满了现代化带来的便捷，如多功能病床可以简捷的改变患者的体位，防止下肢静脉栓塞的电动装置，充气保温毯，各种功能、型号的患者搬运机可用于卧床患者的搬动、清洁、定期测量体重，操作方便、小巧的床旁B超可迅速测量患者的残余尿量，避免不必要的导尿；输液泵被普遍应用，使护士可以精确地控制输液速度，及早发现管路的阻塞等异常。

医院内广泛使用一次性医疗用品，如灌肠、导尿、口腔护理、伤口缝合、换药、吸痰、吸氧、开放气道护理等操作使用的医疗物品以及血液透析、体外循环等的管道全部为塑封好的一次性物品，使用后严格消毒并毁形处理。

用于心电监护仪的血压袖带和指氧指套由类似无纺布的环保材料制作，也是每个患者独立使用，患者出院时废弃，有效的防范了院内交叉感染，同时即开即用的包装形式也节约了护士准备用物的时间；医院配备了完善的计算机系统支持，护士定时对患者进行护理评估的护理记录都在计算机上完成，减少纸质护理文件的书写，内容全面、系统清晰。

美国医院的一次性手套是蓝色或是绿色的，牌子是AMMEX/爱马斯一次性丁晴手套，据说无硅油，拉力很好。

口罩不同于国内，蓝色中还带点花纹，还像防毒面罩一样，上边有透明的薄塑料片保护眼睛和额头。我觉得特别适用于有操作的地方。

4．医护人员的服务：

门诊服务方面：在这个医院，患者进门登记后在候诊室等候，病历会调到护士站。护士们拿到病历后测量病人体重、血压、脉搏，将病人引导到各诊室，再进行简单的询问，填写目前用药信息，然后通知医生接诊。

住院病房的服务：住院病房内高度分工，雇员很多。保证了对于病人需要的所有服务的全覆盖。护士一对一看护；病房配备经理（manager），管理床位的调配；有专门的人员打印病史，整理病例资料；有专门的打针护士；配备呼吸治疗师；营养师；社会工作者，针对危重病人的保险，家庭，心理疏导等工作。因此，病房里面医生﹑护士各种服务人员比住院病人要多。所以，人工费用很高，病人住院时间尽量压缩，保证资源的合理利用。令我奇怪的是，在荣军医院，我所见到的的患者的陪护是家属，而在jackson病房，我所见到的的一部分胸牌上就是挂着专业陪护，夜间也可以陪在病人身边。

医护人员面对患者时，会面带笑容的问候；走路对面迎头会微微谦让；诊疗过程中医护人员话语轻柔、询问贴心、动作体贴，这些细节的处理都使得患者对于医院和医护人员非常信任，从而能够有良好的依从性和医患关系。

5．美国医疗费用问题：各种收费很贵，医疗器材也不便宜，我曾看过一张呼吸科气管镜材料的清单，如气管镜检查一次也要2332美元，折合人民币15000元。即使对美国的老百姓来说，也是天价。

听之前来的一个同伴说在迈阿密米勒医院顺产住院2天，费用大概是2-3万美元；剖宫产住院4天，费用5万美元左右。另一个从事心导管介入手术的同伴则说做一次消融手术，10万美元很平常。

在jackson医院，遇上一位原发性肺动脉高压患者，已经住院了20多天，费用已高达20多万美元。

 

 

美国医院的人文特点：

着装问题：一个月前刚来米勒医学院进修时，给我印象最深的，是同行们身上穿着各式的scrup（洗手衣），面料舒服耐磨，又干爽透气，宽松方便。内科住院部里清一色的海军蓝，朴实无华，却是医师专业身份的象征，不同科别的医生、PA(Physician Assistant)、护士都有不同的颜色区分，外科医生一般穿绿色scrup，大部分科室的护士穿绿色，但是白大衣不一样，部分staff往往穿暗红色，包括咨询台的，妇产科和儿科的穿粉红色。刚来的时候，联系人董博士就让我们买白大衣，一个同伴因为有以前来过的人提醒，自带了一件，但是没有想到不合医院的要求，穿去上班了2天，被staff看到后报告后管理处，发email给联系人，要我们学会着装。后来我们认真学习了一下，男性医院的着装必须是西装衬衫以及西裤皮鞋，要么就是医院的scrup套装，鞋子可以是球鞋以及医院的一种类似国内的套鞋（像是洞洞鞋那种材质做的），外面再套一件白大衣，该白大衣质地挺括，穿着就像是美剧里的医生一样。如果穿着scrup，白大衣他们允许不扣扣子，女性和男性差不多，但可以穿裙子，但是衣服必须是正统的着装，西裙可以，所以在医院里，基本上每个人穿着scrup，球鞋，因为舒服、休闲。但是医院绝对禁止穿牛仔裤和休闲服、以及露趾的凉鞋上班，但是我们也看到了，很多的attending都不穿白大衣上班，就是穿着正式衬衫和西裤皮鞋来上班，胸牌不像大家一样挂在胸口，都是挂在裤腰带上，可能是方便attending们去上课或者讲座以及做研究什么的。

隐私问题：美国医生除了在学术上一丝不苟之外，日常工作中点点滴滴的小事都体现了他们对病人隐私权的尊重。比如，不管时间多紧，医生与医学生都要向病人自我介绍，如果要旁观，也一定要先征求病人的同意。在给病人查体时，要求绝对不许另一个病人在场。行HIV检查前要先征得病人的同意，否则医生无权检查。即使不提病人的姓名，医护人员也从来不在有旁人在场的情况下讨论病人的病情。相比之下，中国医生在处理医患关系中，常常会忽视对病人隐私权的保护。美国能够做到一人一屋的待遇，有时病房中也有两到三个病人同住一屋的情况，但他们之间肯定有一个厚厚的帘子隔开。而在中国，门诊是几名医生共用一间屋子，病房中也是同性别病人混住在一间大屋子中。谁干点儿什么，别人都看得清清楚楚，这种就医情况很难使病人的隐私权得到完全的保护。但是，中国医生不应就此而忽视病人的隐私权，而应在中国国情基础上尽量尊重病人的权利。

厕所文化：同美国其他公共场所一样,医院里将厕所称为“Restroom”,也就是“休息室”。美国医院的厕所分为病人专用和工作人员专用。无论哪种,都十分干净,没有一点异味,即使面积不大,也能让人在这块“私人空间”里彻底放松休息，美国医院的厕所分为病人专用和工作人员专用。不管谁专用，确实是非常干净，重要的是没有恶臭，每个便池都是一个单间，门上有衣服挂钩，有的还有一个可以放下来的铁板，有弹簧，可以放书包或者怕掉的东西。三种用纸肯定每个厕所都有，手纸、擦手纸、坐便纸。还有洗手的肥皂液，用手一触就滴下来还有，每个卫生间都设有残疾人专用卫生间，配有残疾人的扶手和专用座便器。哪怕面积再小，都不会缺少这一部分，而且残疾人专用卫生间的空间十分宽敞。美国厕所都不是一开门就能看见便池的，都有一个小过道，这样设计是一种文明，不是一开门就看见提裤子的人。。这些厕所的水笼头，均提供冷水和热水两种，而且都提供洗手液、干手机，让人觉得非常舒适。我感觉水龙头的质量很好，不像国内的厕所，大多数龙头是不好使用的。他们的清洁剂质量很好，清洁剂一喷，毫不费力就将赃物的污垢去除掉，而且还有抛光作用。墙下有一个自动的机器，备有妇女用的卫生纸，这种要收费，自动投币服务。墙上还有一个小的挂板，有弹簧合叶挂钩，挪下来是一个小孩用的挂床，可以给小孩换尿布。卫生间反映一个医院的管理和服务水平，也是反映一个国家、人民的生活质量，是反映社会的进步程度，反映使用者和管理者教养的地方。

医院的卫生清理：走进jackson医院和荣军医院，立刻感觉到医院的干净，还有种令人舒适的香味，这应该归功于清洁工，他们打扫卫生，推一个小车，实际是一个小圆桶，下面有四个轮子。圆桶套像一个围裙，有一层层口袋，每个口袋装着不同的清洁剂，做这种工作也要有执照，要专门培训，各种清洁剂的成份、使用方法、对人体害处的防范、所要清洁物品的保养等都要了如指掌，考试是很严格的。医疗废物的摆放和国内差不多，也有专用电梯。

停车问题：美国是车轮上的国家。全国3亿人，有2.4亿辆私家车。成年人基本上一人一车。有的还有几辆车。有车就得开，而且开的频率还很高。上下班要开，美国非常重视公共场所的停车场地的建设。不同地区不同城市都制定有不同的停车位的建设标准。并且还规定了残疾人停车位所占的比例。所以，各地在规划公共主体建筑时，首先就要考虑停车场地的问题。反过来说，没有足够的停车场地也不可能成为公共场所。那也没有人去。米勒医院建有7-8座停车大楼和几个大型的停车场地，几乎每个大楼约有7-8层，每一层都用来停车，地铁站和公交车站点就在医院里面，因此病人和员工的交通十分方便。也不会出现上下班拥堵的情况。医院内也看不到乱停车的情况。

MDT：关于MDT，貌似国内很火热，但是从我在迈阿密医院所见来看，他们其实一直是这么干的，MDT（Multidisciplinary Team）是指临床多学科工作团队。通常是两个以上的相关学科，组成固定的工作组，针对某种疾病进行定期定时的临床讨论会，提出临床治疗方案。

以我在荣军医院见到的患者为例，患者早上9点钟来门诊就医，既往5年前有肺鳞癌病史，已行手术切除，fellow发现肺部有病灶，就在原位置并很明显看到累及气道，去请示attending，attending对这类患者比较重视，会见了病人后给予病人一些检查，包括气管镜检查等，1周后患者预约复诊，资料已完善，考虑鳞癌复发并累及纵隔，下午1:30进行科室讨论，一边讨论一边就联系医院内的外科、放射科、肿瘤科、病理科等等科室进行ball，也就是MDT。病人是门诊的，因此首先就诊的主治医师有责任进行MDT讨论，为求得患者的最佳治疗，会议并不在呼吸科进行，荣军医院有专门的MDT会议室，主持者把有关资料放在房间的一个大约60寸的电脑屏幕上，一一介绍，然后各个学科发表意见，往往他们发表意见都是遵循指南，所以意见往往没有特别的不统一，如果统一意见是需要外科手术，外科医生比较权威的会提出整个治疗方案。方案定好以后，首诊医生会通知患者前来住院并介绍给外科医生，之后的主管医师就是外科医生，因为他们的病房都是混住的，所以不会存在患者转不转科的情况，手术后的患者需要化疗肿瘤科会进行会诊并下医嘱化疗。所有方案也是遵循指南。

住院的患者，56岁的女性患者因为呼吸衰竭急诊入院，同时有心脏衰竭，住在CCU，在治疗过程中呼吸衰竭和心脏衰竭都已好转，然而不幸的是发现了肺部占位，考虑肺癌，这时呼吸科医生会诊建议穿刺，穿刺后的结果是腺癌，然后周二下午他们又开始进行讨论，人员仍然是那帮人，增加了麻醉科、呼吸师、心内科等等的人员，由CCU的attending主持，大家各抒己见，仍然是遵循指南，讨论的结果是手术，病人也不必转科，定好时间手术，术后继续呆在CCU，对于呼吸衰竭，使用呼吸机，每天有呼吸治疗师诊治，另外fellow管这个患者，基本上每天查一次房，时间不定，有时候上午，有时候下午，attending倒是和国内差不,基本上每天查。一般来说，美国的病人只呆在一个病区，病人不动，需要他科治疗的话，他科医生来会诊、来治疗，医生来动，体现医学治疗以病人为中心，医治本质达到病人整体，而不是治病不治人。这一点，国内很难做到，现在大多提倡的是专科专治，一旦有他科情况，要么等本科病情好转后转科治疗，要不先转科治疗，稍后再转回本科室治疗，造成医疗程序的繁琐，加重病人的经济负担，也引起病人对医生医院的不满意。

医生的晋升制度：美国的医生只分为fellow和attending，大家不要以为升了attending以后就万事大吉了， 2000 年起，美国实行再认证制度，资格证书的有效期为7至10 年，要想继续获得专科医师资格，必须定期参加本专业的继续医学教育，接受资格审查，参加一定的考试后，重新获得专科医师资格证书。也就是说，每隔5-7年要考一次board test，内容很难。关于继续医学教育（CME），美国提倡终身医学教育，把CME 同持续终身职业生涯统一起来，从开始的自愿参加已过渡到法制化的强制性参加，取得CME学分是参加再次资格认定考试的必要条件之一。 这和国内的每年继续教育学分有点类似。例如全科医师每3年必须获得CME150 学分，每6 年必须参加美国家庭医学委员会组织的全科医师资格再认证，合格者方能再注册执业。美国几乎所有的州都实行行医执照的更新制度。而美国的医生一旦成为主治医师（attending）后，就需要独立工作，很少能够再有系统性学习的机会，而且美国医院为防止“近亲繁殖”，导致医疗技术退化，是不会留自己培训过的医生的，即便是很优秀的学生，也不会留，他们认为来至不同的地方的医生对科室发展更有帮助，好的医生也应该服务于别人，带去好的东西，因此，不可能再有老师来指导你。因此，在美国，一旦成为一名真正的医生后，继续学习主要依靠自己。

医患纠纷：和中国比，不得不承认美国是个法制社会，不是没有纠纷，而是病人都知道解决纠纷的唯一途径就是找律师、上法院。对于医疗诉讼，美国有专门的规范以及各种机构来解决问题（这里不详讲），参与者不仅是熟知医疗专业技术的人，还有各色非医疗专业人士，尽可能平衡医患之间因知识不对等引发的问题，加上其外的各种监督体系（比如保险公司），确保医疗官司也像其他官司一样是被“公正”的解决。只要证明医院过失，赔偿金额巨大，但如果医院无过失，也是不需要掏一分钱的。所以病人也要掂量一下庞大的诉讼费再决定是否要起诉。大夫们一提起打官司也都是相当头疼，反复进法院、开庭等等程序，就算最后证实无医疗过错，也要搭上无数的精力和时间。一个官司打个几年也是非常常见。避免的方式，一是别犯错让人抓住把柄，二是对病人态度要好，啥都解释清楚别让病人心存怀疑。不过美国不是没有不讲理的人，我在jackson医院门口遇见一位患者，在门口高声叫骂，但因他不影响其他人，所以也没有保安、警察过来，叫了几分钟以后自感火气下降，也就一边骂一边走了，路人完全无视于他。

美国的医保：简单来讲，美国医生的高收入是靠医院和保险公司协调撑起来的，没有医疗保险绝对是看不起病的。由于绝大部分都是私人保险而非国家公益医疗保险，致使医院和保险公司联手导致医疗费用越来越高，医疗保险费用自然上涨，越来越多人买不起医疗保险也就看不起病，这就是美国的医疗问题，奥巴马的医改焦点。到了这里才知道，中国和美国的医疗保险方式差别太大了，难怪照搬不来。中国人是从福利式的医疗走过来的，习惯于不生病就不花钱。而美国人一直是靠保险公司的，花钱买保险才能保证万一有病有钱看，不生病这保险钱也就白交给保险公司了。收入高买的保险好，比如100% cover的，就可以在有病时随便看，自己不用担心花一分钱；低的买个只cover 60%的，平时交的费用是少了，但一旦有病就要担心账单了。一个家庭只上最基本的保险每个月费用也要一千美元以上。我是感觉，中国美国这些几十年的社会历史、保险方式，直接导致病人对看病花钱的期望值不同。

在美国所见所闻也只是管中窥豹，中美医疗制度有部分不一样，但是也可见中国现在的医疗正在向美国靠近，其实很多大城市的医师都有这个感觉，看病，中国的医生可能判断力更强，美国的医生遵循循证医学的原则，凡事讲究指南、规则。病人出了问题，有录像依据（同伴刚去的第二天，就发生了一起心脏介入术后突发心跳呼吸骤停，他们立刻关门抢救，抢救的同时就录像）和病历的依据，有医疗安全组织会讨论死亡病例，如果认为病例的处理完全符合规范，医生就不用担责任，也不用赔钱。

总的说来，美国医院的缺点也挺明显，一是病人的数量少，医生动手能力相对不足，但理论能力很强。二是在我们的眼里医疗器材和资源的惊人的浪费，但也许从美国医生的角度来说这些都是足够防止交叉感染的理由。三是过度医疗也十分严重，短期内反复检查血液标本以及行CT等检查，有的时候需要全身扫描，短期还要多行几次，比如肺部有病灶的病患，一个月查一次CT是很常见的事。四是抗生素滥用的问题也一样存在，我曾经遇见一个CCU病人肺部弥漫性渗出，培养菌还未出，同时使用包括亚胺培南和万古霉素在内的多种抗生素，并没有像传言中的用药规范，五是医疗费惊人的高，如果国内的患者到美国去看病，估计回来就不会说看病贵了，据我所知，很多中国人在美国生活的，如果生了大病，又没有绿卡或买全额保险的他们宁愿选择回国看病，即使美国医院设备先进，也许技术也比中国成熟，但是费用巨大，还需要长时间的预约。当然现在中国有钱的人越来越多，而美国的大型的私立医院由于医保方面监控严格，发现在美国国内赚不了多少钱，以前他们的目标是中东的富有的阿拉伯人，但后来发现中国人更容易赚钱，目标转向中国，国内的有钱人也越来越多前往著名的美国医院，其实，这也是属于高端需求的一种。

这次美国迈阿密米勒医学之行，我最大的收获当属见识了与国内完全不同的医疗、教学模式。在一种截然不同的医疗体系之下，医者对待患者、疾病的思维方式都是不同的。对这些深层次理念的直观认识，是读医书、看美剧都很难获得的。这样的经历我写出来，也是希望能对我们医院的年轻大夫以及一些管理者有一点点的小帮助。