上周六上午和下午我连续参加了青年医师人文讲坛和第三次的科研骨干培训部，受益匪浅。其中来自上海的陈敏生书记的一段话，“就诊过程是充分互动的，医务人员应尽可能告知治疗过程，最大可能预见到治疗的结果”，让我感触颇深。
每个医师谈话的风格都是不一样的，有人成熟稳重，泰山崩于前而不惊；有人惜字如金，句句珠玑；有人博采众长，国内外指南倒背如流。但无论每个人风格如何，有几个问题应该每个医务工作者都会曾经碰到，那就是，“医生我这是什么毛病，要住几天，多少钱，能治好吗，哪个药效果好，副作用大不大，会死吗”。其实这种问题很让医务工作者为难，因为病情是不断变化的，每天甚至每秒都不一样，每个病人的基础疾病及疾病轻重都不一样。而且药物种类繁多，价格不说不同种药，甚至一种药，不同厂家，自费公费，申请了公费医保批不批，不同医保类别，有无特殊病种，价格都不一样，医务工作者又不是经济学家，很难一一记住。
有时候我也会想，为啥病人都会有这种类型的问题，陈书记的话点醒了我。原来是对照组的问题，说的通俗一点，就是病人都是在以“菜市场买菜——货比三家”的心态在看病。在医生看来，病人生病是“先天的—命不好”或者“后天的—生活习惯差”，再不行就只能怪天气了。而在病人看来，所谓看病就是“运气不好”，民国时期从日本留学归来的伟大的鲁迅主任医师早已洞察玄机，他在小说中借阿Q之名写道“买药吃掉等于出晦气钱”。
用经济学术语来说，在病人看来，看病和“强制消费”或者“拜佛求仙”没有太大区别。“强制消费”是什么意思，就是病人并不想生病，更不想住院，哪怕他得的是烈性传染病，或者是烟酒毒品所致的慢性病，很少有病人在疾病还控制得住的时候会自省吾身，有些人觉得都是医院的错，就是他进了一家黑店，任人宰割。在病人看来所有专业的检查名称和必要性都不重要，重要的是价格，有病人就对我说：“你着么还不给我开盐水，一切检查都不做，要血没有，要钱拿走”，“我才不想住院呢，都怪急门诊那个XXX医生把我骗进来了”，“做了心电图，不是什么病都能看的出来吗？为什么还要抽血，反正我只做一个，早知道不做心电图了，都是被你们骗了”。
“拜佛求仙”就更好解释了，既然生病是运气不好，当然要拜佛求仙了。为什么病人对医生的预见性有这么高的要求，因为病人选择的对照组不一样，说的通俗一点，就是病人把医生比较的对象不一样。医务工作者，最多觉得病人是吧自己和省内该领域内的专家比较，最多最多，也就想到和院士比较一下。但是，我想告诉同仁们一个不幸的消息，部分患者把你和耶稣，佛祖，孔子，华佗，扁鹊分在了一个组，放在了一起比较，而且在某些患者的结果里，大部分医生的预见性，远在同组的各位传说中的大神以下，连组内的平均值都达不到，差异有统计学显著性（P<0.01）。这就是”才不近仙者不可为医 德不近佛者不可为医”的真正含义。所以在临床上，某些病人，甚至是自动出院的病人，皈依佛门，或者接受洗礼，这都是可以解释的现象。这个理论还可以解释，临床上患者对于医生的“捧杀现象”，就是一吹吹上天，什么华佗再世都来了，一个发现你达不到他的要求，马上“白衣天使”就变成“白眼狼”了。这在某些患者看来是非常正常的，一个不灵验的神就是没用的神，不把“香火钱”要回来就不错了。
这里就涉及到一个预期管理的问题，我觉得医务工作者承认自己的局限性并不是错误，相反是真正为患者负责的表现，明知自己能力有限，却花言巧语欺骗患者，才是真正的不负责任。比如说叫我一个内科医生去做胰腺癌或者妇产科手术，不仅是做不到的，而且是非法的。忠言逆耳利于行，良药苦口利于病，但不是每个人都听得进实话。有患者就在查房的时候因为内科医生做不了外科手术，就劈头盖脸的骂，说“你们这些医生，着么这样的，病人住进来，你什么病都得马上给我看好，手术也要马上给我做，等什么等，请什么会诊，等了好几天都不来，我是病人，我就是你的上帝，你就是这么为你的上帝服务的吗？”。为什么患者有这么高的预期，很简单，在他看来，他就是上帝，医生是真正的“天使”，上帝要求天使马上手术，天使为什么不执行？不执行命令的“白衣天使”还有屁个用？当然要骂了。但是即使如此，医务工作者也应对所有患者进行预期管理，因为医务工作者真的是人不是神，医务工作者医务工作者自己也会生病的，对于有这样的预期的患者来说，幻想的破灭也只不过是时间问题，长痛不如短痛，honesty is the best policy。
