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医院管理
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浙江省卫生计生委医院巡查打分表
巡查医院：
巡查时间：
巡查专家：
浙江省卫生计生委医政医管处
第三部分 医院管理
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要点 |
内容及要求 |
巡查结果 |
存在问题说明 |
巡查组别 |
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3.1 切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。 |
3.1.1 改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施: （1）普遍开展门诊预约诊疗服务； （2）优化医院门急诊环境和流程（重点是门急诊、卫生间等环境）； （3）广泛开展便民门诊服务； （4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵； （5）推进同级医疗机构检查、检验结果互认； （6）深入开展“志愿服务在医院”活动； （7）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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护理院感组 |
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3.1.2 是否合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.1.3 开展健康教育、健康咨询和义诊等多种形式的公益性社会活动。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.2 积极开展优质医疗资源下沉，支持和指导下级医疗机构，对口支援县级医院，积极开展分级诊疗工作，承担援外、支边等医疗工作的情况。 |
3.2.1 落实《浙江省人民政府办公厅转发省卫生厅等五部门关于推进城市优质医疗资源下沉实施意见的通知》要求情况 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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综合管理组 |
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3.2.2 完成卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.2.3 医院是否建立与实施双向转诊制度相关的服务流程； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.2.4 开展和规范远程医疗服务。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.3 控制公立医院特需服务规模。 |
3.3.1 用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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护理院感组 |
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3.3.3 专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.3.3 特需医疗服务收入占医院业务收入的比例； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.3.4 特需服务的项目是否明确具体内容。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.4 开展临床路径、规范化诊疗、单病种质量控制等工作。 |
3.4.1 制订本医疗机构临床路径开展与实施的规划和相关制度情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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医疗管理组 |
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3.4.2 临床路径工作落实情况（包括成立机构、责任到位、实施病种数量、遵照国家卫生计生委标准或结合本地情况细化等）； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.4.3 实施临床路径对有关业务科室医务人员进行相关培训情况（培训内容应当包括：临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径主要内容、实施方法和评价制度）； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.4.4 有无审核和评价制度，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，关键环节是否具有质控保障； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.4.5 扩大临床路径覆盖面。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.5 承担传染病及食源性疾病的发现、救治、报告等任务。严格执行传染病预检分诊制度、食源性疾病监测报告制度和《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范。 |
3.5.1 是否有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容及传染和报告制度执行情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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护理院感组 |
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3.5.2 门诊是否实行传染病预检、分诊制度； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.5.3 医院收治传染病患者病种是否超范围； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.5.4 其他科室收治病人一经确诊为传染病是否立即转诊； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.5.5 是否严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关规范； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.5.6 是否严格执行食源性疾病监测报告制度。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.6 开展住院医师规范化培训工作。承担本科及以上医学生的临床教学任务。指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平。 |
3.6.1 教学师资、设备设施是否符合教学医院和继续医学教育要求； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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综合管理组 |
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3.6.2 住院医师规范化培训等继续医学教育项目开展情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.6.3 开展远程医疗教学和诊断的能力。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.7 组织开展各级各类科研项目，取得研究成果。 |
3.7.1 是否有切实可行的科研规划和工作计划； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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综合管理组 |
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3.7.2 科研工作督促、总结、评价情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.7.3 科研档案管理规范；立项、经费使用、成果获奖、科研平台建设、论文发表、教材、论著与杂志、成果推广与应用情况（除科研成果获国家级或省、部级一等奖，科研课题获国家级项目外；科研课题立项不是第一承担单位，科研成果不是第一完成单位的不计入科研课题立项或科研成果）。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.8 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。 |
3.8.1 制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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综合管理组 |
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3.8.2 医院规模符合有关规划要求的内容。床位、人员、设备、诊疗科目设置符合三级医院基本标准； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.8.3 服务范围主要覆盖多个区域，临床学科优势明显，设有省级或国家级临床重点专科、重点学科、重点实验室、国家药理基地； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.8.4 承担省级或国家级专业技术质量控制中心的工作； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.8.5 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.8.6 参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其他公共卫生任务。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.9 加强领导班子能力建设、作风建设。 |
3.9.1 院领导定期接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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综合管理组 |
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3.9.2 医院主要负责人及领导班子的办院宗旨、理念、观点和思路； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.9.3 医院主要负责人及领导班子是否把主要精力放在医院改革与发展、医院管理上（医院主要负责人不得兼任临床及医技科室行政主任）； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.9.4 医院领导班子具有团队意识和协作精神； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.9.5 医院领导班子民主办院意识，调动医院职工积极性情况。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.10 制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。 |
3.10.1 建立卫生技术人才培养和梯队建设规划和实施办法并组织实施； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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综合管理组 |
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3.10.2 医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.10.3 加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.11 建立全员聘用制度和岗位管理制度。 |
3.11.1 建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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综合管理组 |
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3.11.2 建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.11.3 建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.11.4 人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要：卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1；全院病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1；重症医学医师人数与床位数之比不低于0.8∶1；护士人数与床位数之比不低于2.5～3∶1； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.11.5 医院贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规情况。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.12 落实岗位绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。 |
3.12.1 是否建立综合绩效考核制度； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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综合管理组 |
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3.12.2 完善医院奖金分配综合目标考核机制，是否实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.12.3 是否有与改善门诊服务、方便患者就医相适应的绩效考评和分配政策； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.12.4 是否实行同工同酬制度。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.13 落实社会保障政策，切实保护工作人员合法权益。 |
3.13.1 贯彻与执行社会保障情况，即医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等缴纳情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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综合管理组 |
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3.13.2 工作人员福利待遇合法权益及相关政策落实情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.13.3 工作人员其他合法权益得到落实。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.14 围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系，确保患者安全。 |
3.14.1 医院工作围绕“患者为中心”； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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医疗管理组 |
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3.14.2 有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.14.3 有医疗质量管理和持续改进方案，用科学的管理工具组织实施质量改进活动； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.14.4 定期进行全员医疗质量和患者安全教育。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.15 健全医院组织结构，完善医院管理规章制度。 |
3.15.1 健全医院管理组织，成立职代会，有民主管理和院务公开制度，院领导分工明确； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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护理院感组 |
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3.15.2 职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.15.3 有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.15.4 定期召开职代会，鼓励职工为医院发展献言献策。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.16 积极探索科学规范的公立医院管理体制。 |
3.16.1 实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门或职代会定期对其进行考核； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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医疗管理组 |
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3.16.2 医院领导是否定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.16.3 医院管理人员职业化发展规划或计划情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.16.4 院领导、科主任管理责任制及奖惩制度。奖惩措施落实到位，有记录； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.16.5 以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.16.6 与上级管理部门卫生计生信息平台及省级新农合信息平台联通及数据共享情况。开展新农合即时结报与异地就医费用核查情况。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.17 医院的临床重点专科建设，提高医院核心竞争力。 |
3.17.1 医院对临床专科发展规划制订与落实情况（政策、资金、人员、设备等支持情况）；科室基础条件； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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医疗管理组 |
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3.17.2 人才队伍建设情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.17.3 医疗服务能力与水平； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.17.4 医疗质量与安全状况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.17.5 新技术、新项目开展情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.17.6 科研与教学情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.17.7 对已获得国家临床重点专科建设项目抽查1-2个科室（资金到位、使用、预算执行情况）。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.18 医院建设与发展的亮点和新举措。 |
3.18.1 医院建设与发展的难点； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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医疗管理组 |
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3.18.2 医院建设与发展的亮点； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.18.3 医院建设与发展的设想； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.18.4 医院建设与发展的思路和举措。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.19 开展门诊预约诊疗服务。 |
3.19.1 积极开展规范的门诊预约诊疗服务，提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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护理院感组 |
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3.19.2 严禁违反规定向患者收取或变相收取预约诊疗的任何费用； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.19.3 预约挂号占门诊挂号尤其是专家门诊号的比例情况。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.20 加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。 |
3.20.1 合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标准化配置急救设备和药品； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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医疗管理组 |
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3.20.2 落实首诊负责制，与急救中心建立联动协调制度，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.20.2 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.20.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.20.5 对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障需要抢救的危急重患者“先救治，后付费”的措施。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.21 优化医疗服务系统与流程。 |
3.21.1 门诊有就诊咨询、导诊以及其他便民服务，提供一站式服务； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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护理院感组 |
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3.21.2 合理安排门诊服务窗口，缩短患者等候时间； |
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3.21.3 合理安排门急诊服务：门诊服务时间实行动态作息时间，主要科室根据门诊病人情况，实行全年开放门诊（即周末和节假日开放门诊），开放夜间门诊等。建立会诊中心，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.21.4 提高医技科室工作效率；提供方便快捷的检查结果查询服务； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.21.5 缩短平均住院日情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.21.6 积极改进入、出院流程，为患者提供及时、便捷的入出院服务； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.21.7 简化门急诊服务流程，实行“先诊疗，后结算”模式。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.22 维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。 |
3.22.1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗、进行药品和医疗器械临床试验书面知情同意情况）； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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护理院感组 |
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3.22.2 在医疗服务过程中，保护患者隐私情况。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.23 建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。 |
3.23.1 健全医患沟通制度，完善医患沟通内容； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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护理院感组 |
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3.23.2 加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.24 规范医院投诉管理，及时调查处理医疗投诉并改进工作。 |
3.24.1 完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、地点、信箱等； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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护理院感组 |
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3.24.2 医院投诉接待实行“首诉负责制”，及时受理、调查、处理患者投诉；定期认真分析医患纠纷成因，提出针对性整改意见，及时化解医患矛盾； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.24.3 医院应当将投诉管理纳入医院质量安全管理体系，逐步建立投诉信息上报系统及处理反馈机制； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.24.4 医院工作人员有权对医院管理、服务等各项工作进行内部投诉，提出意见、建议； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.24.5 医院应当建立健全投诉档案，立卷归档，留档备查。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.25 持续改进医疗质量，规范诊疗行为。 |
3.25.1 落实医疗质量和医疗安全的核心制度； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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医疗管理组 |
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3.25.2 健全医疗质量管理与控制体系； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.25.3 严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗; |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.25.4 探索开展信息化医疗质控模式，建立信息系统，建立常态、长效、可持续的质控工作机制； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.25.5 医院是否实现数据与医院质量监测系统（HQMS）自动对接。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.26 医院依法执业。 |
3.26.1 医院应当组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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综合管理组 |
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3.26.2 医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院内设科室名称规范； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.26.3 不得违法、违规发布医疗广告。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.27 医务人员依法执业。 |
3.27.1 医务人员执业符合国家有关准入制度； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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医疗管理组 |
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3.27.2 严格执行《医师外出会诊管理规定》； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.27.3 严格执行《浙江省医师多点执业实施办法》。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.28 建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。 |
3.28.1 医院院长作为医院医疗质量第一责任人，能切实履行医疗质量管理与持续改进的领导和决策职能； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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医疗管理组 |
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3.28.2 建立健全院、科二级医疗质量管理体系，科主任全面负责本科医疗质量管理工作； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.28.3 以医疗核心制度为重点，制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.28.4 加强对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室（介入手术室）、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量管理； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.28.5 提高全员质量管理与持续改进的意识和参与能力，定期组织全院性医疗质量和医疗安全教育培训。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.29 加强医疗临床技术管理，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》。 |
3.29.1 根据国务院《人体器官移植条例》、国家卫生计生委《医疗技术临床应用管理办法》和《国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》以及各类专业技术规范制定相应的医疗技术（包括新技术、新项目）管理制度；建立医疗技术管理档案； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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医疗管理组 |
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3.29.2 建立并落实手术分级与准入管理制度； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.29.3 医疗技术临床应用依法依规实行准入和动态管理； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.29.4 推广适宜技术。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.30 规范临床检查，诊断，治疗，使用药物和植（介）入类医疗器械使用行为。 |
3.30.1 成立医疗器械临床使用安全管理委员会，指导医疗器械临床安全管理和监测工作； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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护理院感组 |
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3.30.2 制定医疗器械临床使用安全管理制度，建立健全医疗器械临床使用安全管理体系； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.30.3 建立医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度、监测制度和应急预案，并主动或定期向卫生计生行政部门、食品药品监督管理部门上报医疗器械临床使用安全事件监测信息； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.30.4 临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.30.5 尊重患者知情同意权，如实向患者告知需说明的有关事项，并签署知情同意书； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.30.6 应定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.30.7 加强对医疗器械使用科室，如对医学影像、骨科、器官移植、介入科、输血、产房、ICU等科室重点监控。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.31 加强平安医院建设，建立第三方调解机制和医疗责任保险制度。 |
3.31.1 医院有加强医院内部治安防范措施，健全警医联动、联防联控的机制；警务室设立情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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综合管理组 |
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3.31.2 建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.31.3 医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的衔接； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.31.4 “三防”系统建设达标情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.31.5 探索医疗责任保险制度。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.32 医疗安全防范处理。 |
3.32.1 建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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医疗管理组 |
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3.32.2 建立临床“危急值”报告制度，对“危急值”报告制度的有效性进行评估； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.32.3 制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.32.4 制定医疗事故责任追究制度，对已定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行处理。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.33 主动报告医疗安全（不良）事件。 |
3.33.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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护理院感组 |
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3.33.2 建立医疗安全信息平台； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.33.3 输血不良反应监测与报告系统建设情况。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.34 医院后勤保障，建筑安全，消防安全，防盗安全。水，电，气，暖，供应的安全管理以及药械安全。 |
3.34.1 建立安全生产（保卫）、规章制度和操作程序情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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综合管理组 |
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3.34.2 安全生产重要设施、装备、关键设备和装置日常管理维护、保养、安全运行情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.34.3 建立完善安全应急预案、制定并落实应急救援物资配备维护制度情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.34.4 安全保卫工作机构人员工作情况和消防设施配备与管理情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.34.5 麻、精、毒、放药品的保管情况。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.35 完善处方点评制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，严格执行特殊药品的规章制度。 |
3.35.1 执行《处方管理办法》情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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医疗管理组 |
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3.35.2 落实处方点评制度情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.35.3 执行《抗菌药物临床应用指导原则》情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.35.4 建立临床药师制度，有相应的临床药师工作与管理制度，有相应数量的专职临床药师，参与临床药物治疗，促进药物合理应用； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.35.5 麻醉药品、精神药品的购置、保管、处方等管理政策落实情况； |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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3.35.6 药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况。 |
□ 0无制度及规定 □ 1有制度及规定 □ 2有落实制度及规定 □ 3有监管 □ 4有持续改进 |
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合计：153项
4分 个，3分 个，2分 个，1分 个，0分 个，总分： 分
